Σύνδρομο θωρακικής εξόδου

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΕΞΟΔΟΥ
THORACIC OUTLET SYNDROME (T.O.S.)

του Κωνσταντίνου Τριγωνάκη

 

Το νευροαγγειακό πλέγμα των άνω άκρων κατά τη διέλευσή του στην ωμική χώρα περνά από τρείς φυσιολογικές στενωπούς. Κάτω από διάφορες παθολογικές καταστάσεις ασκείται πίεση εκ των έξω στο νευροαγγειακό πλέγμα με πρόκληση αρτηριακών, φλεβικών, νευρολογικών ή μικτών συμπτωμάτων στα άνω άκρα.

Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου κάτω από ανατομικά κριτήρια διαμορφώνεται ως εξής:

  1. Σύνδρομο σκαληνού μυός: Εδώ ασκείται πίεσης στην υποκλείδιο αρτηρία και στο βραχιόνιο νευρικό πλέγμα στην έξοδό τους μεταξύ των σκαληνών μυών προσθίου και μέσου.

  2. Σύνδρομο υπεράριθμης πλευράς: Εδώ ασκείται πίεσης επί του βραχιονίου πλέγματος και της υποκλειδίου αρτηρίας στο σκαληνικό τρίγωνο.

  3. Σύνδρομο πλευροκλειδικού χώρου: Εδώ ασκείται πίεσης επί του νευροαγγειακού πλέγματος μεταξύ πρώτης πλευράς και κλείδας.

  4. Σύνδρομο υπέραπαγωγής: Εδώ ασκείται πίεσης επί του νευροαγγειακού πλέγματος κάτω από τον ελάσσονα θωρακικό μυ ή την κορακοειδή απόφυση σε θέση απαγωγής του άνω άκρου.

– 2 –

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η κλινική εικόνα ποικίλει ανάλογα με το ποιό τμήμα του νευροαγγειακού πλέγματος πιέζεται. 95% των ασθενών παρουσιάζει νευρολογικά συμπτώματα. Οι συμπτωματικές αρτηριακές βλάβες ανέρχονται σε 1-5% των ασθενών και σε 4% των ασθενών εμφανίζονται φλεβικές επιπλοκές.

Α. Νευρολογικά συμπτώματα είναι:

  1. Αιμωδίες στα άνω άκρα

  2. Μείωση της αισθητικότητας στην άκρα χείρα και στα δάκτυλα

  3. Απώλεια δύναμης

  4. Συμπτώματα ανάλογα με την πίεση την οποία δέχεται το ανώτερο ή κατώτερο τμήμα του βραχιονίου πλέγματος

Β. Αρτηριακά συμπτώματα είναι :

  1. Διαλείπουσα χωλότητα (εύκολη κόπωση)

  2. Περιφερικές εμβολές με ισχαιμία στα δάκτυλα και νεκρώσεις

  3. Το σύνδρομο Reynaud

Γ. Φλεβικά συμπτώματα είναι:

  1. Κυάνωση και οιδήματα

  2. Κόπωση και αίσθηση βάρους

  3. Δημιουργία επίφλεβου στον ώμο και στη βραχιόνια περιοχή

– 3 –

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου εμφανίζεται μεταξύ 20ου και 50ου έτους της ηλικίας με προσβολή γυναίκες προς άνδρες σε αναλογία 3:1. Περίπου 50% των ασθενών εκδηλώνουν το σύνδρομο αμφοτερόπλευρα. Περίπου σε 40 -60 % των υγειών ατόμων οι ακραίες θέσεις των άνω άκρων προκαλούν ασυμπτωματική συμπίεση του νευροαγγειακού πλέγματος .

Τα βασικά αίτια της αιτιοπαθογένειας

  1. Η ηλικία: Στην Τρίτη δεκαετία υπάρχει η φυσιολογική πτώση της ωμικής ζώνης με έκταση του νευροαγγειακού πλέγματος με επιπρόσθετη πίεση από την πρώτη πλευρά.

  2. Δυναμικοί παράγοντες: Η μεγάλη κινητικότητα της κατ’ ώμον άρθρωσης με μεταβολή της θέσης της κλείδας πιέζει σε μερικές θέσεις το νευροαγγειακό πλέγμα.

  3. Στατικοί παράγοντες: Η αύξηση του μυϊκού όγκου στη ωμική ζώνη (αθλητές, βαριά εργασία) οδηγεί σε πίεση του νευροαγγειακου πλέγματος ενώ η μείωση του μυϊκού όγκου (απότομη απώλεια βάρους) σε πτώση του ώμου με υπερέκταση του νευροαγγειακού πλέγματος.

  4. Συγγενείς παράγοντες: Υπεράριθμη αυχενική πλευρά, άτυπη μυοτεντώδεις σύνδεσμοι, μακρά εγκάρσια απόφυση του 7ου αυχενικού σπονδύλου,

– 4 –

ύπαρξη μικρού σκαληνού μυός, ο οποίος πιέζει το κατώτερο τμήμα του βραχιονίου πλέγματος ( Α8-Θ1) καθώς και την αρτηρία.

  1. Τραύματα: Τα επουλωθέντα κατάγματα της κλείδας με έντονες εξοστώσεις ή ψευδάρθρωση της κλείδας πιέζουν το νευροαγγειακό πλέγμα στο πλευροκλειδικό διάστημα αλλά και τραυματισμοί του νευρικού πλέγματος και των σκαληνών μυών που οδηγούν σε χρόνιες φλεγμονές με ινώδεις αλλοιώσεις των μυών ή ισχαιμικές αλλοιώσεις του περινευρίου είναι παράγοντες εκδήλωσης του συνδρόμου.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Η κλινική εξέταση με την επισκόπηση της στάσης και της θέσης του ώμου, τη χροιά του δέρματος του άνω άκρου, την επισήμανση επίφλεβου ή οιδήματος, καθώς και η ψηλάφηση του μυϊκού τόνου, της θερμοκρασίας και των σφίξεων μαζί με την μέτρηση της αρτηριακής πιέσεως και στα δύο άνω άκρα, προς σύγκριση, είναι βασικές προϋποθέσεις για να τεθεί η διάγνωση.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Α. Ακτινογραφία θώρακος, ακτινογραφία αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης και ωμικής ζώνης μπορούν να αποκαλύψουν υπεράριθμες αυχενικές πλευρές, μακρά εγκάρσια απόφυση του 7ου αυχενικού σπονδύλου, ανωμαλίες της πρώτης πλευράς και ωμικές κακώσεις.

– 5 –

Β.Doppler αρτηριών των άνω άκρων σε διάφορες θέσεις, με μείωση του επάρματος ή αλλοίωση της κυματομορφής στις περιφερικές αρτηρίες.

Γ. Πληθυσμογραφία δακτύλων με το άκρο σε διάφορες θέσεις, το οποίο δείχνει στο ύψος της συμπίεσης μείωση ή εξαφάνιση των επαρμάτων.

Δ. Λειτουργική ψηφιακή αγγειογραφία ή αξονική αγγειογραφία με το άνω άκρο σε θέση προσαγωγής έκτασης ή υπερέκτασης όπου μπορεί κανείς να αναδείξει στενώσεις, ανευρυσματικές αλλοιώσεις ή αποφράξεις της υποκλειδίου αρτηρίας και την ανατομική θέση αυτών.

Ε. Φλεβογραφία προς απόδειξη θρομβώσεων της υποκλειδίου φλέβας

Ζ. Ηλεκτρομυογράφημα όπου η διάγνωση τίθεται πάντα με τη συνεργασία και του νευρολόγου

ΣΤ. Διενέργεια αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, της ωμικής ζώνης και της ανώτερης θωρακικής περιοχής προς διερεύνηση ανατομικών ανωμαλιών και άλλων παθολογικών αιτιών.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ

  1. Δοκιμασία Adson: Ο ασθενής βρίσκεται καθιστός, ο αυχένας σε έκταση προς τα πίσω, στροφή της κεφαλής προς την αντίθετη πλευρά, βαθιά εισπνοή και διατήρηση της και τέλος, απαγωγή 90ο του άνω άκρου. Η θέση αυτή αυξάνει την πίεση στην αρτηρία και στο κατώτερο τμήμα του βραχιονίου

– 6 –

πλέγματος (Α8-Θ1) στο μεσοσκαληνικό τρίγωνο. Εδώ γίνεται έλεγχος της κερκιδικής αρτηρίας με ψηλάφηση του σφυγμού και εμφάνιση φυσήματος στην υποκλείδια αρτηρία. Το τεστ αυτό είναι πολλές φορές αρνητικό σε ασθενείς με σύνδρομο θωρακικής εξόδου και θετικό σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.

  1. Δοκιμασία πλευροκλειδικού χώρου: Ο ασθενής είναι καθιστός, οι ώμοι κινούνται προς τα πίσω και προς τα κάτω σαν να φέρουν σακίδιο. Κι’ αυτό το τεστ μπορεί να είναι θετικό σε ασυμπτωματικά άτομα.

  2. Δοκιμασία υπεραπαγωγής: Ο ασθενής είναι καθιστός, το άκρο οδηγείται σε θέση υπεραπαγωγής. Ελέγχονται οι σφυγμοί της κερκιδικής αρτηρίας. Εδώ συνήθως επηρεάζεται η αρτηρία και η φλέβα από την έξω πλευρά και επιφάνεια του ελάσσονος θωρακικού μυός στο ύψος της κορακοειδούς απόφυσης.

  3. Δοκιμασία Stress με τα άκρα σε απαγωγή κατά Roos: Ο ασθενής βρίσκεται καθιστός, γίνεται απαγωγή και των δύο άνω άκρων σε 90ο, έξω στροφή των άνω άκρων, ώμοι προς τα πίσω, και ο ασθενής ανοιγοκλείνει τις άκρες χείρες για 3 λεπτά. Η δοκιμασία θεωρείται θετική όταν εμφανιστούν τα συμπτώματα. Οι περισσότεροι ασθενείς με σύνδρομο θωρακικής εξόδου δεν μπορούν να τελειώσουν το τεστ. Η δοκιμασία αυτή θεωρείται η πιο εξιδανικευμένη.

  4. Δοκιμασία της υπερκλείδιας ευαισθησίας: Ο εξεταστής πατά με τον αντίχειρα επάνω στον πρόσθιο σκαληνό μυ και λίγο πιο πίσω επάνω στο βραχιόνιο πλέγμα. Η δοκιμασία είναι θετική όταν παρουσιαστεί πόνος, παραισθησίες ή αιμωδίες, που ξεκινούν από τον αυχένα και καταλήγουν στην άκρα χείρα.

– 7 –

  1. Δοκιμασία τάσης του βραχιονίου πλέγματος κατά Elven: Η δοκιμασία αυτή γίνεται σταδιακά. Ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση, παθητικό χαμήλωμα του ώμου, απαγωγή του ώμου προς τα πίσω, έξω στροφή του βραχίονα, έκταση του αγκώνα, έξω στροφή του πήχη, έκταση του καρπού, και μπορεί να επιταθεί και με πλάγια κίνηση του αυχένα προς την αντίθετη πλευρά. Το τεστ αυτό μπορεί να διαχωρίσει πόνους του ώμου, άλλης αιτιολογίας, από την ανάμειξη του βραχιονίου πλέγματος.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει:

  1. Παθήσεις της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, όπως σπονδυλοαρθρίτιδες, σπονδυλίτιδες, ρήξεις μεσοσπονδυλίου δίσκου με δισκοκήλη και όγκους σπονδυλικής στήλης.

  2. Παθήσεις του ώμου, όπως αρθρίτιδες, τενοντίτιδες, μετατραυματικές ενοχλήσεις.

  3. Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

  4. Σκλήρυνση κατά πλάκας.

  5. Απόφραξη υποκλειδίου αρτηρίας και δακτυλικών αρτηριών άλλης αιτιολογίας όπως αγγειΐτιδες, αθηροσκληρηντική νόσος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Α. Συντηρητική Θεραπεία: στις περιπτώσεις με αποδεδειγμένο σύνδρομο θωρακικής εξόδου, ήπιες ενοχλήσεις και με βασική προϋπόθεση την απουσία

– 8 –

αλλοιώσεων στην υποκλείδιο αρτηρία, υποκλείδιο φλέβα, δακτυλικές αρτηρίες και βραχιόνιο πλέγμα, ενδείκνυται η συντηρητική αγωγή. Το 80% των ασθενών με αυτές τις προϋποθέσεις παρουσιάζουν εξαφάνιση των συμπτωμάτων μετά από συντηρητική αγωγή. Σημαντική θέση στην συντηρητική αγωγή παίρνουν:

  1. Η φυσιοθεραπεία με κατάλληλη γυμναστική και ενδυνάμωση των μυών της ωμικής περιοχής, με βελτίωση της σωματικής στάσης και θέσης του ώμου, με μείωση του σωματικού βάρους σε περιπτώσεις παχυσαρκίας. Επίσης σημαντική θέση λαμβάνει η εφαρμογή θερμότητας, μασάζ, θεραπεία με υπερήχους ή λουτροθεραπεία για την χαλάρωση των συσπασμένων μυών.

  2. Η Κατάργηση των θέσεων του άκρου που προκαλούν άλγος. Η μείωση της συμπίεσης του νευροαγγειακού πλέγματος επιτυγχάνεται με σύσταση στον ασθενή να αποφεύγει τις υπεραπαγωγές τη νύχτα, να κοιμάται με τοποθετημένα τα άκρα σε θέσης προσαγωγής και να ενισχύονται οι ώμοι με μαξιλάρια. Κατά τη διάρκεια της ημέρας να αποφεύγεται η ανύψωση μεγάλων φορτίων όπως και οι δραστηριότητες που απαιτούν μια επαναλαμβανόμενη ή διαρκούσα υπεραπαγωγή του άνω άκρου.

  3. Η φαρμακευτική θεραπεία με μυοχαλαρωτικά, αντιφλεγμονώδη, ηρεμιστικά, καθώς και η διήθηση της περιοχής των προσθίων σκαληνών μυών με τοπικά αναισθητικά μπορούν να ενισχύουν τη φυσιοθεραπεία και να οδηγήσουν στην απαλλαγή των συμπτωμάτων.

– 9 –

Β. Χειρουργική θεραπεία

Αν μετά από 2μηνη έως 3μηνη συντηρητική αγωγή δεν αναφέρεται καμία βελτίωση στα συμπτώματα του ασθενούς και στην περίπτωση αλλοιώσεως της αρτηρίας, φλέβας και του βραχιονίου πλέγματος ενδείκνυται η χειρουργική θεραπεία. Το ποσοστό των ασθενών που χρειάζεται αυτή τη θεραπεία δεν ξεπερνά το 20%. Εδώ πρέπει να αναφερθεί ότι η μεμονωμένη καταπολέμηση του πλέον πιθανού κλινικά μηχανισμού συμπίεσης δεν αποδίδει, π.χ. η εκτομή μιας μόνο αυχενικής πλευράς, ή η διατομή μεμονωμένα του σκαληνού μυός δεν προσφέρει την απαραίτητη αποσυμπίεση. Αυτό επιτυγχάνεται μόνο με την εφαρμογή συνδυασμένων μεθόδων. Η θεραπεία εκλογής είναι η απελευθέρωση όλων των συμπιεσμένων στοιχείων με πλήρη αφαίρεση της πρώτης πλευράς, διατομή του σκαληνού μυός, εκτομή όλων των συμπιεζόντων συνδέσμων και μυών καθώς και η αφαίρεση μιας ενδεχομένως υπάρχουσας αυχενικής πλευράς. Η πρόσβαση επιτυγχάνεται με υπερκλείδια και ταυτόχρονη διαμασχαλιαία προσπέλαση. Σε περιπτώσεις αλλοιώσεων της αρτηρίας εκτελείται αποκατάσταση του αγγείου με μοσχεύματα ή ενδαρτηρεκτομή, σε περιπτώσεις μικροεμβολών στην περιφέρεια, δηλαδή στις δακτυλικές αρτηρίες εκτελείται συμπληρωματική συμπαθεκτομή, του 2ου και 3ου συμπαθητικού θωρακικού γαγγλίου και σε περιπτώσεις φλεβοθρόμβωσης στην οξεία φάση η θρομβόλυση με ή χωρίς τοποθέτηση μεταλλικού ενδονάρθηκα (Stent).